UROLOGIA GERAL CÁLCULO RENAL

Cálculo RenalO Cálculo renal, também chamado Litíase Renal ou “pedra no rim”, é formado a partir da concentração de cristais na urina. Cerca de uma a cada 10 pessoas são afetadas durante a vida e 50% terão recorrência em até 4 anos após o primeiro episódio.

Os cálculos renais decorrem de variadas causas e podem ter diferentes constituições químicas, destacando-se o cálcio, em 85% dos casos. Quando migram para o ureter (canal que transporta urina do rim até a bexiga), cursam com o bloqueio do fluxo urinário, causando obstrução e dor (cólica renal) que pode ser uma dor aguda.

O que são os cálculos renais?

São formações sólidas originadas a partir da precipitação de diferentes minerais presentes na urina (saturação). Essa solidificação ocorre quando não há volume urinário adequado (urina concentrada) ou eliminação em excesso de algum dos componentes da urina, levando ao surgimento dos cristais (explicado pela teoria química da relação solvente-soluto). Isso tipicamente acontece na presença de uma ingestão inadequada de líquidos, mas também em dietas fortemente desbalanceadas ou em síndromes familiares (causa genética). As substâncias que podem formar os cálculos são:

• Cálcio
• Oxalato
• Ácido Úrico
• Fosfato
• Cistina (raro)

O tamanho dos cálculos renais é variado, podendo ser muito pequenos, comparáveis a um grão de arroz ou mesmo grandes, compatíveis com uma bola de Ping Pong. A obstrução da drenagem da via urinária ocasiona a cólica renal, podendo estar associada a sangramento na urina (hematúria).

Quanto tempo leva para formação de um cálculo renal?

Eles podem se formar lentamente ao longo de anos sem que seja percebida sua presença. Habitualmente, os portadores são assintomáticos e não sabem que têm cálculos renais, enquanto estes estiverem no rim. A cólica renal, associada à descida do cálculo, muitas vezes é o primeiro sintoma e o momento que o paciente descobre sofrer desta doença. Ocasionalmente, podem se formar mais rapidamente – em poucos meses, geralmente quando há alterações metabólicas no paciente. Através de exames de sangue, da avaliação da urina produzida dentro de 24h e da própria análise do cálculo eliminado é possível diagnosticar o fator responsável pela gênese da litíase renal. Essa investigação e o tratamento da causa encontrada devem ser o foco principal da relação urologista-paciente. A prevenção é sempre a melhor medida.

Fatores de risco

Há diversos fatores de risco para o desenvolvimento de calculo renal, incluindo:

• Baixa ingestão hídrica e desidratação;
• Histórico familiar de cálculo renal;
• Alta ingestão de sal (sódio);
• Alta ingestão de proteínas;
• Obstrução em via urinária levando à estase de urina (estenose da Junção uretero-piélica - JUP, Hiperplasia Prostática Benigna - HPB, p.ex.);
• Algumas cirurgias, incluindo cirurgia bariátrica;
• Secundária à certas doenças, tais como:
• Hipercalciúria (elevadas concentrações de cálcio na urina)
• Obesidade
• Osteoporose
• Gota
• Doenças da paratireóide
• Doença inflamatória intestinal
• Diabetes e Hipertensão arterial
• Diarréia crônica

Sintomas

Os sintomas geralmente só ocorrem após a migração do cálculo renal para o ureter causando o bloqueio da passagem da urina:

• Cólica renal ou dor lombar de forte intensidade;
• Náusea e vômitos associados à dor;
• Sangramento urinário;
• Infecção complicada;
• Aumento da frequência urinária e dor ao urinar;
• Dor genital irradiada (testicular em homens / grandes lábios em mulheres).

Diagnóstico

O diagnóstico pode ser suspeitado pela história clínica e exame físico e confirmado com um exame de imagem. O exame mais indicado (“padrão-ouro”), com maior acurácia e melhor mensuração do tamanho e características do cálculo, é a Tomografia Computadorizada. Ele envolve o uso de radiação, neste caso em dose reduzida, e não é necessária a aplicação de contraste. A ultrassonografia das vias urinárias, apesar de apresentar menor sensibilidade, é um bom exame inicial e, por vezes, suficiente, sem riscos associados.

Como investigar o porquê da formação dos cálculos?

Basicamente, há três fatores que contribuem para a sua formação:

• Aumento da concentração na urina de alguns dos minerais listados acima (cálcio, oxalato, ác. úrico, cistina etc);
• Diminuição da parte líquida da urina – relacionada à ingestão hídrica;
• Diminuição da concentração das chamadas “substâncias protetoras” (principalmente Citrato, presente nos sucos cítricos – limão).

Assim, a investigação do fator causal deve ser individualizada e direcionada, realizada por um médico habituado a lidar com essa situação. Geralmente é feita por um urologista ou nefrologista e envolve a coleta de exames de sangue (p.ex. Cálcio, PTH, Ácido úrico etc) e de toda a urina produzida dentro de um período de 24h (com dosagem de Citrato, Oxalato, Cálcio, Sódio, Ácido úrico etc).

Tratamento

Recentemente houve um considerável progresso no manejo e tratamento cirúrgico de pacientes com cálculos em vias urinárias. Ele vem se tornando cada vez menos invasivo, com recuperação mais rápida e com menos dor associada. Aproximadamente 20% de todos os cálculos renais necessitam de tratamento cirúrgico.
Cálculos grandes ou aqueles que estão migrando e impactados em ureter superior são menos prováveis de eliminação espontânea.
A decisão sobre tratamento expectante ou cirúrgico é baseada em alguns fatores: o tamanho, a localização e o tipo do cálculo, bem como a presença de disfunção renal, dor não controlada, infecção associada e a preferência do paciente.

Observação ou vigilância: a conduta expectante ou terapia expulsiva deve ser indicada quando os cálculos renais / ureterais são pequenos, assintomáticos, sem dilatação renal / ureteral associada e na ausência de infecção. Deve-se realizar ingestão hídrica adequada e pode-se associar a Tansulosina, um medicamento com ação alfa-bloqueadora que relaxa a musculatura do ureter e aumenta a chance de eliminação espontânea do cálculo que está em descida. Essa eliminação pode levar até três semanas.

Tipos de cirurgia

Existem três formas de tratamento minimamente invasivo dos cálculos nos rins:

• Ureterolitotripsia: sob anestesia, introduz-se um fino aparelho endoscópico (ureteroscopia) na via urinária através da uretra até o local aonde o cálculo está localizado. Pode-se fragmentá-lo com laser ou retirá-lo com pinças especiais. Esta cirurgia pode ser indicada para tratar cálculos nos rins e nos ureteres.
• Litrotripsia por onda de choque (LECO): sob sedação, o paciente é colocado em uma maca na qual está acoplada um gerador que emite ondas de choque mecânico. A transmissão destas “ondas de vibração” da pele até o rim é responsável pela fragmentação dos cálculos. Estes fragmentos serão eliminados pela urina, algumas vezes com dor durante a sua expulsão. Geralmente esta técnica é utilizada para tratar pequenos cálculos nos rins.
• Nefrolitotripsia percutânea: sob anestesia geral, uma pequena incisão é feita na pele da região dorsal na altura do rim. Por meio desta incisão, realiza-se a dilatação do trajeto a ponto de se conseguir introduzir um aparelho fino diretamente no rim. Segue-se a isso a fragmentação e aspiração dos cálculos. Esta técnica é reservada para cálculos renais maiores e mais complexos.

O que é o Duplo J?

O ureter é um fino canal responsável pela comunicação do rim com a bexiga. Geralmente, devido à presença do cálculo impactado ou mesmo por conta da manipulação cirúrgica, após um tratamento de cálculo renal / uretral, é comum ocorrer inchaço (edema) do ureter. Assim, para prevenir a obstrução da passagem de urina e evitar dores no pós-operatório, deixamos um cateter chamado duplo J, que comunica o rim com a bexiga e mantém o fluxo urinário. Este cateter é interno e normalmente permanece entre 7 e 10 dias, período que pode ser estendido até 1 mês em casos especiais.

A escolha entre estes métodos depende do tamanho, dureza e localização do cálculo, das características do paciente e da própria experiência do cirurgião.