UROLOGIA GERAL CÂNCER DE PRÓSTATA

O câncer de próstata é o tipo de tumor mais comum em homens acima de 50 anos de idade, afetando 1 em cada 6 indivíduos durante a vida. Geralmente a neoplasia cresce lentamente ao longo dos anos sem causar sintomas nas fases iniciais. Sua agressividade é heterogênea, de forma que alguns tipos de tumores podem não necessitar de tratamento específico, sendo destinados à vigilância ativa, enquanto outros devem ser prontamente tratados, devido ao comportamento maligno invasivo. Quando precocemente detectado, ainda restrito à glândula prostática, apresenta maior chance de cura, por isso é tão importante a consulta anual com o urologista e a realização de check-ups periódicos, mesmo em pessoas assintomáticas. Todos os anos, em Novembro, há uma campanha mundial de conscientização da importância deste tema (Novembro Azul).

Qual é a função da próstata?

A próstata é um órgão do sistema reprodutor masculino localizada logo abaixo da bexiga. Na juventude ela tem o tamanho aproximado de uma bola de golfe e em seu interior encontra-se a uretra, por onde passa a urina durante a micção. Sua função é a produção dos fluídos seminais que nutrem os espermatozoides.

O câncer de próstata é comum?

Sim. Um em cada seis homens desenvolverão câncer de próstata durante a vida. É o segundo câncer mais frequente em homens de todas as idades, atrás apenas de câncer de pele, e o primeiro em indivíduos acima de 50 anos.

Fatores de risco

O risco aumenta com a idade, sendo 60% dos tumores em pacientes acima de 65 anos. Em homens mais jovens, quando diagnosticado, o câncer de próstata geralmente tem comportamento mais agressivo.

Outros fatores de risco são:

1. Etnia:homens negros, além de terem maior incidência, o tumor tende a ter evolução mais rápida.
2. Histórico familiar: O risco é 3 vezes maior quando há antecedente de câncer de próstata em familiar de primeiro grau.
3. A mutação dos genes BRCA1 e BRCA2 aumenta o risco de câncer de mama e de próstata.

Sintomas

É muito importante ressaltar que o câncer de próstata normalmente não apresenta sintomas em suas fases precoces. Com a progressão da doença não tratada eles podem surgir e serem confundidos com sintomas de outros problemas urológicos, como a hiperplasia prostática benigna e a prostatite.

1. Aumento da frequência urinaria, urgência miccional e necessidade de acordar à noite para urinar;
2. Jato urinário fraco e entrecortado;
3. Dor ao urinar;
4. Impotência sexual e dor para ejacular;
5. Dor óssea (casos avançados, com metástase).

Rastreamento do câncer de próstata

O rastreamento é método mais efetivo para diagnóstico precoce do câncer de próstata. Realizado através do exame de toque retal e da dosagem no sangue do antígeno prostático específico (PSA). O screening rotineiro permite o diagnóstico do tumor em sua forma inicial, antes mesmo de causar sintomas. A Associação Europeia de Urologia (EAU) orienta o início do rastreamento aos 50 anos. Pacientes em grupos de risco devem iniciar mais cedo, como indicado abaixo:

1. Histórico familiar de câncer de próstata: 45 anos
2. Afrodescendentes: 45 anos
3. Homens com mutação nos genes BRCA1/BRCA2: 40 anos

Diagnóstico

Uma vez que o exame físico da próstata ou o PSA tenham vindo alterados e o urologista esteja suspeitando da presença do tumor, uma biópsia de próstata pode ser realizada para confirmação diagnóstica. Vale lembrar que o PSA é um marcador não especifico para câncer de próstata, pois na verdade ele é um medidor de atividade metabólica da glândula, estando elevado em diversas condições, como hiperplasia da próstata, prostatite e o próprio câncer de próstata. Em muitas situações, a ressonância magnética da próstata é útil na avaliação e identificação de área suspeita de tumor, sendo indicada tanto previamente à biópsia, auxiliando na localização do ponto a ser biopsiado (biópsia por fusão), quanto na fase pré-operatória auxiliando o urologista na sua programação cirúrgica.

Biópsia da próstata

A biopsia de próstata é o método de escolha para a confirmação do diagnóstico de câncer de próstata.

Com o paciente sedado, o probe do aparelho de ultrassonografia é introduzido pelo ânus e a próstata é localizada. Em nossos pacientes, fazemos a fusão das imagens da ultrassonografia e da ressonância (o que chamamos de biópsia por fusão), aumentando a acurácia do procedimento.

Os principais riscos associados são:

1. Infecção: o uso de antibiótico profilático e, mais recentemente, a utilização da via de acesso transperineal tem diminuído o risco de infecção pós-biópsia.
2. Sangramento urinário ou sangramento ao ejacular (autolimitado).
3. Sangramento retal (autolimitado).

Estágios do câncer de próstata

Esta doença tem a particularidade de ter o comportamento muito heterogêneo. Tumores em estágio precoce podem não necessitar de um tratamento específico, podendo ser apenas acompanhados (vigilância ativa), enquanto outros subtipos necessitam de tratamento imediato. Para estimativa da agressividade do tumor, leva-se em conta diversos fatores:

1. Nota atribuída ao tumor pelo patologista (escore de Gleason): varia de 6 a 10, sendo tumores com nota 6 de comportamento mais indolente, enquanto tumores com escores 8 ou mais são considerados agressivos e de alto risco.
2. Valor do PSA: Quanto maior o PSA maior o risco de um tumor agressivo.
3. Característica do tumor na ressonância e no exame físico.

Considerando todos estes parâmetros, será discutido a melhor forma de tratamento para cada tumor específico. O tratamento deve ser sempre individualizado, considerando as doenças de base do paciente.

Tratamento

O tratamento cirúrgico da doença localizada é altamente resolutivo e curativo. Mesmo assim, tumores de crescimento lento e indolentes podem não necessitar de um tratamento específico de imediato e serem seguidos rotineiramente. A seguir explicaremos as diferentes opções de manejo:

1. Vigilância ativa: seguimento do tumor de forma cuidadosa e regular, com o objetivo de identificar qualquer sinal de progressão ou crescimento tumoral que necessite de tratamento. Esta opção envolve a possibilidade de realização de biópsias repetidas, avaliações genéticas que visam determinar a probabilidade de evolução do tumor (Oncotype®), ressonâncias magnéticas seriadas e a dosagem de PSA em intervalos de tempo pré-estabelecidos.

   O benefício é, quando possível e seguro, evitar uma abordagem cirúrgica e suas potenciais complicações. Em contrapartida, há riscos calculados de crescimento do tumor e perda da oportunidade de tratamento em sua forma inicial.

2. Prostatectomia radical: é uma opção de tratamento altamente curativa e que pode ser feita de forma minimamente invasiva com auxílio do robô.

   A Prostatectomia radical robótica apresenta o benefício de menor sangramento, menor dor no pós-operatório, cicatrizes menores, menor tempo de internação, recuperação mais rápida, além de melhorar o desfecho oncológico e funcional em mãos experientes. Em nossa prática, concentramos a nossa atividade nesta modalidade de tratamento.

3. Radioterapia: o conceito de radioterapia é baseado na destruição do tumor por meio da emissão de radiação ionizante direcionada ao local acometido e aos tecidos ao redor. O tratamento envolve de 30 a 40 sessões diárias.

   Nem todos os pacientes podem ser submetidos à radioterapia, aqueles com dificuldades miccionais devido ao aumento do tamanho prostático, por exemplo, podem piorar seus sintomas com este tratamento.

   As principais complicações são inflamação do reto (retite actínica) e da bexiga (cistite actiníca) levando a sangramento retal ou urinário, sintomas miccionais (urgência e incontinência), dor pélvica e risco de neoplasia secundária à radiação.

4. Terapia sistêmica ou hormonal: recomendada quando o tumor ultrapassou os limites da próstata e acometeu órgãos vizinhos ou à distância (metástases). Pode ser feita com quimioterapia, bloqueio hormonal da testosterona ou imunoterapia.

Efeitos colaterais do tratamento

Ambas as formas de tratamento Radioterapia ou Prostatectomia radical podem levar a incontinência urinária ou impotência sexual. Os riscos são comparáveis entre os métodos. Contudo, na Prostatectomia radical os sintomas são mais importantes logo após a cirurgia e tendem a melhorar ao longo do tempo, enquanto que na radioterapia os sintomas vão gradualmente piorando.

É importante ressaltar que, em mãos experientes e com o uso da técnica robótica, o risco de incontinência ou disfunção erétil é bastante minimizado.