Câncer de BexigaNas últimas décadas tem-se observado um aumento na incidência dos tumores de bexiga. Contudo, ocorreram avanços significativos no tratamento, levando a um aumento na sobrevida.
A bexiga é um órgão que tem como função armazenar a urina produzida pelos rins, até que seja eliminada por contração da sua musculatura.
Internamente, a bexiga se assemelha ao interior da cavidade bucal, sendo revestida por uma fina película, ou mucosa, denominada urotélio. Este mesmo urotélio reveste também o interior dos ureteres, da pelves e dos cálices renais, que transportam a urina produzida nos rins até a bexiga.
Sob a mucosa vesical está uma camada ainda mais fina, denominada lâmina própria, e, abaixo desta, a musculatura vesical. Externamente, a musculatura vesical está envolvida por tecido gorduroso.
Causas
Ainda não são conhecidas todas as alterações que levam ao desenvolvimento de câncer na bexiga. Entretanto, já foi identificada uma série de substâncias que se associam a uma maior incidência deste tipo de tumor, especialmente as relacionadas aos cigarros e a algumas substâncias químicas, como os corantes para cabelos. O fumo está associado como fator isolado a 50% de todos os tumores de bexiga diagnosticados nos Estados Unidos. Exposição prolongada a tintas e corantes parecem ser a causa destes tumores em 20% a 25% dos pacientes.
Mais de 90% dos tumores malignos da bexiga se originam no urotélio, sendo que a maior parte deles fica confinado à mucosa e submucosa (tumores superficiais), não havendo o comprometimento da musculatura (tumores infiltrativos).
Sintomas
O sintoma mais frequente é a presença de sangramento visível na urina (hematúria), habitualmente vermelho vivo e acompanhado de sangue coagulado. Mais raramente, este sangramento só poderá ser observado através de um exame de urina.
A presença exclusiva de hematúria, microscópica ou não, é insuficiente para o diagnóstico de câncer da bexiga, já que pode ser sintoma de outras doenças, ou até mesmo ser considerada "normal" para alguns indivíduos. Portanto, são necessários outros exames para diagnosticar os tumores vesicais.
Outros sintomas associados ao câncer de bexiga são as micções muito frequentes e as dores ao urinar (disúria). Novamente, estes sintomas também são inespecíficos e apenas sugerem a possibilidade de tumor vesical.
Diagnóstico
Através da história clínica e do exame físico o médico poderá fazer a suspeita desta doença. Como a presença de sangramento na urina pode decorrer de outras doenças nos rins, nos sistemas coletores (cálices e pelves renal), nas vias excretoras (ureteres) e na bexiga, o médico poderá solicitar alguns exames de imagem (tomografia computadorizada, ultrassonografia, ressonância magnética) para avaliar estas estruturas.
A análise da urina poderá incluir também a análise das células do urotélio que se soltam e são carregadas pela passagem da urina (citologia urinária), assim como de algumas substâncias nela dissolvidas e que possam estar relacionadas aos tumores uroteliais.
O exame diagnóstico mais importante para os tumores vesicais é a endoscopia (cistoscopia), que permite ao médico visualizar o interior da bexiga. Este exame, habitualmente, pode ser realizado sem a necessidade de internação e sob leve sedação, ou mesmo sob anestesia local através da introdução de uma geleia anestésica no canal da urina (uretra).
Se o médico diagnosticar a presença de tumor, ou se estes já tiverem sido diagnosticados através dos exames de imagem, haverá a necessidade de internação para a realização de uma cirurgia endoscópica.
Esta cirurgia ocorre sob anestesia geral ou peridural/raquianestesia, na qual se procurará "raspar" (ressecção transuretral – RTU) todo o tumor visível, o que permitirá o estudo das suas características microscópicas (estudo anatomopatológico), dados fundamentais para definição do prognóstico e tratamento do câncer de bexiga.
Estudo anatomopatológico
O estudo anatomopatológico permitirá ao patologista examinar as células tumorais e compará-las com as células normais do mesmo tecido. Com isto, ele poderá concluir o quanto as células tumorais diferem das normais e classificar o tumor em "baixo grau" e "alto grau".
O grau tumoral reflete a agressividade do tumor, ou seja, a probabilidade de vir a tornar-se infiltrativo, caso seja um tumor superficial, ou de se espalhar pelo organismo (desenvolver metástases).
O patologista definirá também até que profundidade o tumor invadiu a bexiga, se comprometeu apenas a mucosa e submucosa (tumores superficiais), ou se já houve comprometimento da musculatura vesical (tumores infiltrativos).
Através de exames radiológicos, o médico verificará eventual comprometimento de outras estruturas no organismo, especialmente dos pulmões, fígado e gânglios linfáticos (linfonodos) localizados dentro da barriga (cavidade abdominal). Todas estas informações constituem o estadiamento do tumor e é este que definirá a forma mais adequada de tratamento, assim como o prognóstico.
Os tumores estadiados como Ta, Tis e T1 são considerados tumores superficiais. A maioria dos tumores Ta são tumores de baixo grau e raramente progridem para tumores infiltrativos. Contudo, costumam ser recorrentes. Os tumores estádio T1, por outro lado, com frequência evoluem com acometimento da musculatura vesical.
O estádio Tis caracteriza um tipo de tumor de alto-grau denominado carcinoma "in situ" (CIS). Estes tumores são difíceis de serem removidos e são tratados através de instilação vesical de substâncias, como o BCG.
Quando não tratados, acabam evoluindo para tumores infiltrativos.
Tratamento
- Remoção dos tumores estádio Ta e T1 – Realizada através de raspagem (ressecção) endoscópica por via transuretral (RTU), o que permite que se obtenha material para estudo anatomopatológico.
- Quimioterapia e imunoterapia intravesical – Após a remoção do tumor por via endoscópica, dependendo do caso, e particularmente no CIS, o médico poderá optar pela instilação intravesical de imuno ou quimioterápicos com a finalidade de diminuir a incidência de recorrências. A instilação intravesical é realizada através de um cateter (sonda) introduzido na bexiga através da uretra. O procedimento é feito ambulatorialmente, necessitando apenas anestesia local obtida com a introdução de uma geleia anestésica na uretra.
A substância instilada é retida na bexiga por aproximadamente 1h, e depois eliminada através da micção.
Após instilação é esperado que o paciente sinta um pouco de ardência ao urinar, que poderá persistir por 24 a 48 horas.
O medicamento imunoterápico mais frequentemente utilizado é o BCG. Entre os quimioterápicos, poderão ser utilizados a tiotepa, a doxorrubicina, e a mitomicina-C.
- Cistectomia – A remoção parcial ou completa da bexiga poderá ser necessária em pacientes com CIS ou estádio T1 de alto grau, que não respondem à quimioterapia e imunoterapia intravesical. Nestas situações o risco de desenvolvimento de doença infiltrativa é maior, o que exige tratamentos mais agressivos de modo a diminuir a possibilidade de ocorrência de metástases.
A cistectomia também é a forma mais adequada para o tratamento dos tumores infiltrativos (que acometem a musculatura vesical).
Pode ser precedida por quimioterapia sistêmica (injeção intravenosa de quimioterápicos) em situações especiais.
Excepcionalmente, os tumores infiltrativos poderão ser tratados apenas com ressecção endoscópica associada à quimioterapia e radioterapia.
Com a retirada completa da bexiga, torna-se necessário que se crie uma alternativa para a eliminação da urina produzida pelos rins (derivação urinária).
A forma preferencial, sempre que for possível utilizá-la, é a confecção de uma "nova" bexiga com um segmento do intestino. Esta cirurgia permite que a urina produzida fique armazenada neste reservatório intestinal (neo-bexiga ileal) para ser eliminada pela uretra, permitindo ao paciente viver com muito boa qualidade de vida.
Contudo, alguns tumores podem impossibilitar esta forma de derivação urinária, exigindo a utilização de bolsas coletoras urinárias fixadas à pele, ou que se crie uma drenagem da urina para o intestino.